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岳阳长炼机电工程技术有限公司辽宁阜新分公司

中卫联合新澧化工 “8·29”煤气发生炉爆炸事故调查报告

中卫联合新澧化工 “8·29”煤气发生炉爆炸事故调查报告

中卫联合新澧化工有限公司成立于2016年3月25日,注册资本3000万元,位于宁夏回族自治区中卫工业园区,总占地面积120亩,现有员工161人。主要生产产品硫化钠,硅酸钠。

(一)事故发生经过

2019年8月28日23时20分,中卫联合新澧化工有限公司对2#煤气发生炉点火启炉,8月29日6时30分,2#煤气发生炉开始向后续工段送煤气。8时,当班工人交接班,夜班发现2#煤气发生炉夹套锅炉西南侧排污阀阀门渗漏,东侧排污阀阀门关不严,空气流量计显示不正常,要求白班更换。8时43分,风机加转速提负荷,9时煤气站主任、机修主任、一班操作工、仪表工和在2#炉一层进行检修作业,煤气站主任、机修主任、安全员在2#炉一层进行巡检。9时07分左右,煤气炉控制室副操发现电脑画面显示汽包液位为101mm(正常范围为100mm至350mm),便立即到现场查看汽包上的现场液位计,发现现场液位计显示水位约在30mm,便返回中控室用对讲机告知操作工汽包水位低。9时10分左右,2#煤气炉夹套锅炉蒸汽管道发生爆炸,致使2#煤气发生炉炉体向上发生剧烈位移,煤气炉受顶部煤仓阻挡将加煤斗、加煤阀压至炉内,煤气炉回落至基座呈倾斜状,炉体顶部、底部钢板撕裂、部分管道设备附件呈分散状炸飞,导致人员伤亡事故发生。

(二)应急救援处置情况

事故发生后,现场人员立即拨打119报警和120急救电话。

9时18分,市消防支队接到报警立即出警,于9时40分到达现场,9时50分扑灭明火进行现场降温,10时从现场救出5名人员(其中1人死亡)。

9时50分,120急救车赶到现场,对救出的伤员进行医疗处置后送往医院救治(其中有3名人员送往宁夏医科大总院救治,1名人员送往市医院救治)。

10时10分,市委书记,常务副市长,副市长、公安局局长等市领导赶到事故现场,紧急召开现场会,成立现场指挥部,统一指挥现场救援工作。同时成立伤员救治、现场处置、事故善后、技术调查、舆情稳控5个小组开展工作。在外出差的市长出差期间作出批示,要求不惜一切代价救治伤员,全力做好善后处理工作,同时要求立即组织开展全市安全生产大排查工作。

11时,经初步统计,现场造成1人死亡,4人受伤、1人失联。消防人员再次进入现场进行搜救,11时10分,救援人员在煤气炉下方发现1人(已死亡)。在核实事故伤亡情况时,企业反映当时作业现场共有7人,企业已自行从现场救出1人(已死亡)。当时现场反复比对核实,确认共造成3人死亡,4人受伤(其中一伤者于8月30日在宁夏医科大总院经抢救无效死亡)。经环保部门现场监测,没有对周围环境造成影响;经网信部门反馈,舆情平稳。

事故发生后,自治区党委、政府和自治区应急厅高度重视,迅速反应,指导救援。自治区常务副主席做出批示,要求“中卫市全力抢救伤者,做好遇难者善后工作。认真查找事故原因,严肃追究相关责任者。”自治区应急厅领导带领煤气专家协助查找事故直接原因。目前,4名死者善后事宜已处理完毕,3名受伤人员已转至普通病房治疗,伤情平稳,无生命危险。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡:本次事故造成4人死亡、3人受伤。

(二)直接经济损失:本次事故造成直接经济损失约700万元。

四、事故性质及原因

经调查:该起事故是因生产、设备、安全管理不到位,长期停运的2#煤气发生炉未经检修调试验收合格投入运行,造成煤气发生炉夹套锅炉爆炸的较大生产安全责任事故。

(一)直接原因

经事故技术调查组现场勘查综合分析判断,导致本次事故的直接原因,是中卫联合新澧化工有限公司2#煤气发生炉夹套锅炉严重缺水运行,违规操作补水,发生剧烈气化造成夹套锅炉爆炸,致使2#煤气发生炉炉体向上发生剧烈位移,煤气炉受顶部煤仓阻挡将加煤斗、加煤阀压至炉内,煤气炉回落至基座呈倾斜状,炉体顶部、底部钢板撕裂、部分设备附件呈分散状炸飞。

(二)间接原因

1.安全生产管理职责不清,安全生产制度及规范不落实。公司法定代表人、总经理,对公司领导层安全管理职责分工不明确,且长期不在岗,导致安全生产工作措施落实不到位。其担任公司安委会主任,2019年以来没有主持召开过公司安委会,也未组织分析安全生产形势,没有参加过公司安全生产例会,对公司安全现状和形势认识掌握不清。作为公司的主要负责人只负责公司资金和项目运转工作,没有按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定履行其安全生产职责,没有对各部门和车间安全生产工作进行经常性督促、检查,没有安排组织对各部门、各车间、各岗位安全生产责任制履行情况进行考核,公司安全管理制度、安全操作规程和岗位人员安全生产责任制没有得到有效落实。

2、检维修作业制度不落实,票证管理不规范。该公司虽然制定了检维修作业制度,但未按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)规定,制定专门的煤气设施大修、中修及重大故障情况的记录档案管理制度和煤气设施日、季和年度检查制度。2#煤气炉开车前,该公司只是在今年8月26日的碰头会上,常务副总经理口头说要启动停止运行一年多的2#煤气发生炉,但公司未组织召开相关讨论部署安排会议,未明确相关责任,未对开车作业做出具体安排,提出具体要求,基层管理人员和作业人员对2#煤气发生炉的停开车作业不清楚。2#煤气发生炉自2018年5月停用以来,直至2019年8月28日启用时,公司自上而下没有制定2#煤气炉的开停车方案和检维修方案,没有对2#煤气炉进行全面的检查检修,排污阀、风机流量计、汽包水位计、压力表、阀门等设备在2#煤气炉开车前处于故障状态。8月29日,2#煤气炉运行后,一直处于边生产边检修状态,带病作业,导致事故发生。

3、隐患排查流于形式,整治不彻底。经调查,该公司没有按照《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T33000-2016)要求建立安全隐患排查清单和安全隐患排查治理记录台账。公司日常隐患排查由安环部和车间分级组织排查,安全隐患排查工作流于形式,且对排查出的问题一部分口头告知生产或检修车间处理;一部分进行登记,由相关车间整改后,安环部进行复查。但在2#煤气发生炉启动前公司未组织进行专业性的检查,对2#煤气发生炉启动前和运行过程中出现的排污阀、风机流量计、汽包水位计、压力表、阀门等设备设施安全隐患,未组织进行安全风险分析辨识和原因分析彻底处置,强行点火生产,导致设备带病运行引发事故。

4、员工培训教育制度不落实,职工违规操作。该公司虽建立了三级安全培训教育制度,并没有严格落实安全培训教育制度。经调查询问员工,部分新员工公司级安全培训没有达到24小时,培训形式就是把培训资料发放给职工自学,且没有具体反映培训过程的记录台帐。“8·29”事故中,一伤者上班仅20天,副操上班4个月,都未进行系统的岗前培训,造成职工对工艺流程、岗位操作规程和安全风险辨识不了解。煤气站站长没有安全培训教育记录档案。由于安全培训教育不到位,公司相关管理人员及岗位操作工人,对安全操作规程不熟悉,掌握安全意识和技能不强。不能严格执行安全管理制度和安全操作规程,导致违章指挥,违章作业行为的发生,引发事故。

五、事故防范及整改措施

为全面贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》,坚持安全发展,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,深刻吸取事故教训,提出以下建议:

(一)事故单位

1.要认真吸取“8·29”煤气发生炉爆炸较大事故教训,进一步建立健全各项安全生产责任制度,层层压实安全生产主体责任,严格遵守国家安全生产法律法规,有效防范安全生产事故的发生。

2.要定期组织开展煤气发生炉安全风险辨识评估,进一步完善安全管理制度、操作规程,应急措施,特别是要完善专门的开、停车检维修方案。切实加强检维修作业环节的安全管理,坚决杜绝违章指挥和违章作业行为发生。

3.要加强职工三级安全培训教育,特别是要将安全管理制度、岗位操作规程、应急处置知识等列入培训内容,提高其安全生产事故防范意识,有效预防安全生产“三违”现象发生。

4.要严格落实《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》要求,认真全面开展自查自纠,执行隐患排查治理清单化,切实加强现场安全管理,及时治理消除事故隐患。



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